Cari Blog Ini

Memuat...

Minggu, 28 November 2010

contoh ASKEB SOAP INC, PNC, Asfiksia BBL, Pemeriksaan Fisik BBL dan Breast Care


ASUHAN PERSALINAN NORMAL

MANAJEMEN KALA I
Tanggal : 20 Januari 2010, Pukul 08.30 WIB
Ny. A berusia 30 tahun, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, pendidikan terakhir SMA dan tidak bekerja. Bersuamikan Tn. Z berusia 35 tahun, beragama Islam, pendidikan terakhir SMA dan bekerja sebagai pegawai swasta. Pasangan ini beralamat di Jln. Kolonel Tb. Suwandi Kebon Jahe.
S :  Ibu mengeluh mulas-mulas sejak pukul 12.00 malam disertai keluar darah  lendir sejak pukul 01.00 tanpa disertai keluar air-air.
Riwayat menstruasi dengan hari pertama haid tanggal 13-04-2009 pasti, lamanya 7 hari, banyaknya kira-kira 2 kali ganti pembalut/hari dengan konsistensi cair. Diperkirakan taksiran persalinan tanggal 20-01-2010. Ibu mengatakan tidak ada keluhan khusus selama kehamilan ini, ibu tidak menderita penyakit seperti asma, jantung, hipertensi, ataupun diabetes mellitus.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu yaitu : anak pertama lahir pada tanggal 05 Februari 2000 di rumah bersalin, ditolong oleh bidan. Usia kehamilan ibu saat itu cukup bulan, jenis persalinan spontan, tidak ada penyulit dalam kehamilan dan persalinan, jenis kelamin anak laki-laki, berat badan sewaktu lahir 3000 gram dan dalam keadaan sehat. Dan anak kedua lahir pada tanggal 30 Maret 2004 di rumah bersalin, ditolong oleh bidan. Usia kehamilan ibu saat itu cukup bulan, jenis persalinan spontan, tidak ada penyulit dalam kehamilan dan persalinan, jenis kelamin anak perempuan, berat badan sewaktu lahir 2900 gram dan dalam keadaan sehat.
O :  Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, keadaan emosional : stabil, tekanan darah : 120/80 mmHg, pernafasan : 20 kali/menit, suhu : 36,7C.
Pada pemeriksaan fisik, kelopak mata tidak oedem, konjungtiva tidak pucat dan seklera tidak ikterik. Pada abdomen tidak ada luka bekas operasi. Ekstremitas bagian bawah tidak ada oedem.
Pada pemeriksaan kebidanan didapatkan secara palpasi Leopold I teraba bulat, lunak dan tidak melenting. Leopold II di sebelah kiri teraba lurus, keras, panjang seperti papan dan sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil. Leopold III teraba bulat, keras dan melenting. Leopold IV teraba kepala 3/5 bagian. His 3 kali dalam 10 menit lamanya 30 detik. Tingi fundus uteri 30 cm, taksiran berat janin 2945 gram.
Secara auskultasi didapat denyut jantung janin (+) dengan frekuensi 135 kali/menit, teratur. Punctum maximum satu tempat, letak bawah pusat ibu sebelah kiri.
Dilakukan inspeksi didapat vulva vagina tidak ada kelainan.
Dilakukan pemeriksaan dalam atas indikasi menilai keadaan persalinan, dengan hasil : dinding vagina tidak ada kelainan, pembukaan : 6 cm, porsio tipis lunak, ketuban (+), presentasi belakang kepala, posisi : ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan hodge III, molase (0).
A :   G3 P2 A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif.
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi belakang kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan.
P :       
o   Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa saat ini ibu sudah memasuki kala I persalinan, pembukaan 6 cm, denyut jantung janin teratur, janin dalam keadaan baik, his baik. Ibu dan suami mengerti mengenai kondisi ibu dan janinnya
o   Menganjurkan kepada ibu memilih posisi yang nyaman sesuai yang ibu inginkan, yaitu : setengah duduk, berbaring miring ke kiri, jongkok ataupun berdiri. Jangan memilih posisi tidur terlentang karena dapat mengganggu aliran oksigen ke janin. Ibu dalam posisi setengah duduk dan terlihat nyaman
o   Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi dan agar beristirahat diantara his dengan memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi berupa nasi, lauk pauk serta minum teh manis, menyakinkan kandung kemih ibu kosong dan melakukan stimulasi puting susu jika diperlukan.
o   Mengobservasi dan memastikan keadaan umum serta tanda-tanda vital dalam keadaan normal.
o   Memberi dukungan pada ibu dan tetap mendampingi ibu
o   Menyiapkan peralatan persalinan dan resusitasi
o   Memantau persalinan dengan partograf

MANAJEMEN KALA II
Pukul : 12.30 WIB
S :        Ibu mengatakn ingin buang air besar dan belum keluar air-air
O :       Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmentis, keadaan emosioanl : stabil, his 5 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik, DJJ (+) 140 kali/menit, pemeriksaan dalam atas indikasi menilai kemajuan persalinan : Pembukaan lengkap, selaput ketuban (+), presentasi belakang kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan hodge III-IV, molase (0).
A :       G2 P1 A0 hamil 40 minggu inpartu kala II
Janin tunggal, hidup intra uterine presentasi kepala posisi ubun-ubun kecil kiri depan
P :       
o   Memberitahu ibu dan suami bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan janin baik dan ibu siap untuk melahirkan
o   Mendekatkan peralatan untuk menolong persalinan
o   Menganjurkan ibu memilih posisi setengah duduk kedua tangan merangkul kedua mata kaki dan suami menyangga punggung ibu, atau ibu memilih posisi sesuai keinginannya. Ibu dalam posisi setengah duduk dan suami membantu menyanggah punggung ibu dari belakang
o   Melakukan amniotomi. Cairan ketuban jernih, berbau khas dengan volume 500 cc
o   Memimpin ibu untuk meneran dengan baik, yaitu meneran pada saat ada his atau ketika ibu ada keinginan untuk meneran, dengan diselingi bernafas  dan menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang ketika tidak ada his
o   Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberi teh manis
o   Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan 58 langkah APN. Pukul 13.30 bayi lahir spontan, bayi menangis kuat dan gerakannya aktif jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 2945 gram.

MANAJEMEN KALA III
Pukul : 13.35 WIB
S :        Ibu  mengatakan perut terasa mulas dan senang atas kelahiran bayinya
O :       Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, keadaan emosional : stabil, uterus berbentuk bulat, TFU teraba sepusat, tidak teraba janin lagi dan tampak tali pusat depan vulva ibu.
A :       P3 A0 partus kala III
P :       
o   Menjelaskan pada ibu bahwa plasenta akan dilahirkan
o   Memberitahu ibu, bahwa akan disuntik Synticinon 10 IU secara IM. Ibu mendapat suntik Syntocinon 10 IU secara IM di paha luar sebelah kiri
o   Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan dorso cranial pada saat uterus berkontraksi. Tali pusat memanjang dan keluar semburan darah ketika tali pusat ditegangkan
o   Melahirkan plasenta. Pukul 13.50 plasenta lahir spontan
o   Melakukan masase fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 detik. Kontraksi uterus baik dan TFU teraba sepusat.
o   Menilai keadaan plasenta, selaput lengkap, jumlah kotiledon 20, insersi parasentralis, panjang tali pusat : 50 cm, diameter 17 cm, tebal : 3,5 cm, berat : 500 gr, jumlah pembuluh darah : 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis
o   Mengobservasi jumlah perdarahan kala III 150 cc

MANAJEMEN KALA IV
Pukul 13.55 WIB
S :        Ibu mengatakan perut terasa mulas
O :       Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, keadaan emosional : stabil, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 79 kali/menit, suhu : 36,5C, TFU teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus : baik, kandung kemih kosong, tidak terjadi perdarahan, perineum ada laserasi derajat II.
A :       P3 A0 partus kala IV
            Masalah : laserasa perineum derajat II
P :
o   Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami. Ibu dan suami mengerti tentang penjelasan yang diberikan
o   Memeriksa robekan perineum. Perineum robek derajat II dan dijahit jelujur
o   Memeriksa kontraksi uterus. Kontraksi uterus baik
o   Mengajarkan ibu masase uterus dengan cara membandingkan antara kontraksi yang baik dan lembek pada saat ada dan tidak ada kontraksi. Ibu dapaat melakukan masase uterus dengan baik
o   Mengobservasi jumlah perdarahn. Jumlah perdarahan kala IV 85 cc, perdarahan total 230 cc
o   Mendekontamisani alat, merendam alat dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
o   Membersihkan ibu, tempat bersalin dan mengganti pakaiannya. Ibu merasa nyaman setelah dibersihkan dan ganti baju
o   Mengobservasi TD, nadi, TFU, kandung kemih dan perdarahan selama 2 jam, setiap 15 menit sekali pada 1 jam pertama dan 30 menit sekali pada I jam kedua. Pengukuran suhu dilakukan 2 kali yaitu, masing-masing pada jam pertama dan jam kedua
o   Menginformasikan ibu tentang tanda-tanda bahaya pada ibu, seperti : kontraksi lembek, perdarahan banyak, nyeri ulu hati, pusing atau lemas yang luar biasa, dan menganjurkan untuk segera memberitahu bidan atau tenaga kesehatan lainnya jika terdapat salah satu dari tanda-tanda bahaya tersebut
o   Memberi selamat kepada ibu dan suami atas kelahiran bayinya
o   Membantu ibu untuk menyusui bayinya. Ibu dapat menyusui bayinya dengan baik
o   Melengkapi partograf sesuai dengan tindakan.

I jam pertama
Pukul 13.45
o   TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, suhu : 37C, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi : Baik, Jumlah perdarahan : 10 cc
Pukul 14.00
o   TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi : Baik, Jumlah perdarahan : 6 cc
Pukul 14.15
o   TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi : Baik, Jumlah perdarahan : 4 cc
Pukul 14.30
o   TD : 120/80 mmHg, Nadi : 75x/menit, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi : Baik, Jumlah perdarahan : 4 cc

1 jam berikutnya
Pukul 15.00
o   TD : 110/70 mmHg, Nadi : 70x/menit, suhu : 37C, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi : Baik, Jumlah perdarahan : 5 cc
Pukul 15.30
o   TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi : Baik, Jumlah perdarahan : 3 cc



RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi      : Bayi Ny. A                Tanggal Periksa : 20 - Januari - 2010
Usia                 : 0 hari                         Jam Periksa        : Segera setelah bayi lahir    

S :        -
O :       Saat lahir, bayi tidak menangis kuat/ tidak bernafas spontan, Gerakan lemah, Warna kulit kebiruan, BB lahir : 2945 gr dan Usia kehamilan ibu saat bayi lair : 40 minggu
A :       Cukup bulan sesuai masa kehamilan, dengan asfiksia ringan
P :       
o   Memberitahu ibu dan suami mengenai keadaan bayi. Ibu dan suami mengerti tentang keadaan bayinya
o   Memberitahu ibu dan suami mengenai tindakan yang akan dilakukan pada bayinya
o   Melakukan langkah awal resusitasi dalam waktu 30 detik, jika keadaan belum membaik beri Ventilasi Tekanan Positif dengan tekanan 30 cm H2O
o   Mencatat hasil tindakan. Pukul 13.57 Bayi dapat bernafas spontan setelah diberi ventilasi tekanan positif sebanyak 1 kali, dengan frekuensi jantung 120 kali/menit dan warna kulit kemerahan.


PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi      : Bayi Ny. A                            Tanggal Periksa :20 - Januari - 2010
Usia                 : 0 hari                                    Jam Periksa        : 19.30 WIB

S :        -
O :       Keadaan Uumum : Baik, bayi lahir cukup bulan, tangisan kuat/ nafas spontan, tonus otot aktif, warna kulit kemerahan, belum BAB/ BAK, respirasi : 50x/menit,    Frek.Jantung : 125x/menit,   S : 36,5C
Pemeriksaan Fisik. Kepala : ubun-ubun datar berdenyut dan belum menutup, Sutura : Tidak ada molase, Caput suksedaneum : Tidak ada, Cefal hematoma : Tidak ada, Telinga : Letak kedua telinga sejajar dengan mata dan kepala, Mata : Tidak ada tanda-tanda infeksi, Hidung dan Mulut : Tidak ada labiopalatoskiziz, Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar, Dada : Bentuk : Simetris, Putting susu : Ada letaknya simetris, Bunyi nafas : Bersih, Irama jantung : Teratur, Bahu Lengan dan Tangan : Gerakan normal, jari tangan lengkap masing-masing 5 jari, Abdomen : Bentuk : Tidak buncit dan tidak ada benjolan, Tonjolan tali pusat ada saat bayi menangis, tidak ada perdarahan tali pusat, tali pusat lemah saat bayi tidak menangis, Genitalia : Bayi perempuan lubang uretra ada dan labia minora sudah ditutupi labia mayora, Tungkai dan kaki : Bentuk normal, gerakan normal, jumlah jari pada masing-masing kaki lengkap 5 jari, Punggung : Tidak ada benjolan dan cekungan, tidak ada, spina bifida, Anus : tidak ada atresia ani, Kulit : Verniks : ada, warna kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada bercak hitam dan tanda mongol 
Reflek. Reflek Moro : Ada kuat, Reflek Rooting : Ada kuat, Relek sucking : Ada kuat, Reflek tonic neck : Ada kuat, Reflek Graps/plantar : Ada kuat, Reflek babinsky : Ada kuat, Reflek walking : Ada kuat
Antopometri : Lingkar kepala : DMO : 35 cm,    DFO : 34 cm,    SOB : 32 cm, Lingkar dada : 32 cm, Panjang badan : 51 cm, Berat badan : 2945 gr
A :       Cukup bulan sesuai masa kehamilan
P :       
o   Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan, ibu dan suami mengerti dengan penjelasan bidan
o   Melakukan perawatan tali pusat, tali pusat dijepit di dua tempat kemudian diikat, dan ditutupi dengan kasa kering tanpa dibubuhi apapun
o   Mendekatkan bayi di jangkauan ibu, untuk memudahkan pemberian ASI jika sewaktu-waktu bayi ingin menyusui.
o   Memberi bayi vitamin K 1 mg IM di paha kiri antero lateral, antibiotic tetes/salep mata dan berikan imunisasi HB 0 dosis 0,5 ml IM di paha kanan antero lateral ( 1 jam setelah pemberian vit.k )
o   Memantau tanda-tanda bahaya pada bayi. Tidak ada tanda-tanda bahaya pada bayi. Keadaan bayi sehat.









BREAST CARE

Nama   : Ny. A                                                Periksa Tanggal : 20 - Januari - 2010
Usia     : 30 tahun                               Jam Periksa         : 15.55 WIB

S :        Ibu mengatakan putting susu datar dan terlihat kotor
O :       Puting susu ibu terlihat datar dan kotor
A :       P1 A0 postpartum 1 hari
Masalah : Putting susu datar
Kebutuhan : Perawatan payudara
P :
o   Membersihkan puting susu, puting susu dibersihkan dengan kapas yang dibasahi baby oil
o   Melakukan perawatan payudara. Dilakukan perawatan payudara dan ibu merasa nyaman
o   Melakukan teknik Hoffman untuk putting susu datar atau gunakan spuit 10 cc bagian jarum dipoting, masukan pendorong ke bagian tersebut. Lalu letakan di putting susu kemudian tarik dan diamkan sesaat. Putting susu terlihat menonjol
o   Menampung kolosrum di botol susu bersih jika keluar
o   Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara seperti yang telah dilakukan oleh bidan. Ibu mau mengikuti saran bidan
o   Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui sesuai keinginan bayi. Ibu mau mengikuti saran bidan.